Borçlunun Adı Soyadı Firma Adı Telefon Numarası Fax Numarası E-Posta Adresi Şehir Fatura Bilgisi Vergi Numarası Vergi Dairesi Ürün Adı Ürün Kodu Ürün Adeti Nakliye Şekli AmbarKargoNakliye Ücreti Müşteriye AittirBanka Adı Kredi Kartı Adı Kredi Kartı No Kredi Kartı Güvenlik No Kredi Kartınızın arkasındaki son 3 haneli sayıSon Kullanım Tarihi Kredi Kartı Tipi MasterVisaMaisterVisa ElektronAmerikan ExpressTaksit Sayısı Not: Bu belge, Kredi Kart kullanımı ile ilgili olarak, kart hamili ile kartı veren banka arasında yapılan sözleşmeye istinaden düzenlenmiştir. Kart hamili yukarıda yazılı borç miktarını Banka'ya ödemeyi kabul ve taahhüt eder. Bu belgeyle birlikte kimlik fotokopisini göndermeyi unutmayınız... Şirketinizden almış olduğum hizmete karşılık Rakam ile: ........................ Yazı İle: .............................. ....................................... tutarındaki borcumun/borcumuzun yukarıda belirtilen kredi kart hesabımdan tahsil edilmesini rica ederim. Tarih: . . / .. / 2 0 . . İmza / Kaşe MessageSubmit
